Папіломавіруси (ВПЛ, латинська абревіатура – HPV) – велика група вірусів, що налічує близько 150 штамів і вражаюча епітеліальні тканини. Деякі підвиди ВПЛ нешкідливі, інші неприємні, оскільки призводять до появи бородавок на шкірі, але є і небезпечні для життя людини різновиди.
Особливі побоювання у лікарів викликають ті підвиди, які викликають переродження тканин епітелію, приводячи до розвитку доброякісних і злоякісних пухлин.
Вірус папіломи легко передається при статевих контактах. Він сьогодні вважається другим за поширеністю після групи герпес-вірусів. До 70-75% дорослих людей є його носіями, причому клінічні прояви є щонайменше у половини з них.
У міру вивчення вірусологи виділяють штами підвищеного онкогенного ризику, здатні викликати рак шийки матки, молочної залози (за даними 2011 року) та інші види злоякісних пухлин. Найнебезпечнішими вважаються штами 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 54, 56, 66, 68, 82 – вони мають високий ризик онкогенності, викликають передракові стани та рак у жінок і чоловіків. Приблизно у 70% жінок з вираженою дисплазією і раком шийки матки головним провокатором став ВПЛ 16 і 18.
Тривогу у лікарів викликають плоскі і гострокінцеві кондиломи, папіломи і неопластические зміни епітелію шийки матки, які виникають під дією ВПЛ. Якщо при гінекологічному огляді лікар виявив такі прояви, він обов’язково направити пацієнтку на обстеження і візьме аналіз на ВПЛ, щоб з’ясувати, не заражена вона підвидом високого ризику онкогенності.
Такий аналіз потрібно буде здати і чоловікові при виникненні гострих кондилом в перианальной області або на статевих органах.
Зміст
Навіщо діагностувати ВПЛ
Штамів ВПЛ дуже багато, і людина може бути одночасно заражений кількома з них, а також перезаражаться протягом життя не один раз. Якщо у нього присутні клінічні прояви ВПЛ, наприклад, кондиломи, то при статевому контакті вірус обов’язково буде переданий партнеру. При цьому достатньо короткочасного шкірного контакту, тому використання презервативів не захищає повною мірою від ВПЛ.
Інкубаційний період триває від місяця до 5-10 років, причому клінічні прояви відзначаються далеко не завжди, або заражений не помічає їх. Приблизно в 90% випадків здоровий імунітет самостійно пригнічує вірус, навіть без лікування.
Але в деяких випадках збудник може затримуватися в організмі, тоді лікарі говорять про персистентной інфекції. Проте навіть вона не завжди призводить до важкої дисплазії або раку. Якщо виявлені кондиломи, папіломи на статевих органах або неоплазія шийки матки, то ці захворювання лікуються як самостійні, незалежно від результатів аналізів на ВПЛ, які використовуються для оцінки ризиків по онкології і контролю над силою імунної відповіді.
Аналізи на ВПЛ: як часто здавати
Оскільки жінки перебувають у групі ризику, для них ВПЛ особливо небезпечний, їм рекомендується регулярно здавати аналізи. З початком статевого життя приблизно 70-75% дівчат заражається вірусом ВПЛ, який може бути виявлений в аналізах (мазок). У деяких при цьому виявляється невелика ектопія ШМ. Зазвичай вона вимагає лише спостереження, а вже через рік – два ВПЛ успішно пригнічується, а ектопія – зникає.
У 21 рік за сучасними стандартами всім дівчатам, незалежно від того, чи вони живуть статевим життям, рекомендовано проходити скринінг на рак ШМ (цитологічне дослідження, ПАП-тест) і аналіз на ВПЛ. Якщо останній – негативний, а шийка матки в нормі, то в подальшому цитологію, до досягнення 30 років, рекомендується робити раз на три роки, одночасно здається аналіз на папіломавірус (ВПЛ скринінг).
Якщо ж зараження ВПЛ є, особливо якщо виявлені підвиди вірусу з високою онкогенів, є неопластические зміни епітелію ШМ, ПАП-тест та огляд гінеколога рекомендується проходити раз на рік.
Після 30-летннего віку жінкам рекомендується щорічно проходити скринінг. Вважається, що в молодому віці вірус успішно пригнічується, але з плином часу імунітету складніше підтримувати захист. Плюс до цього зростає ризик розвитку раку ШМ, який до 30 років діагностується вкрай рідко.
Можливі показання для здачі аналізу:
- Плановий гінекологічний огляд;
- Незахищені статеві контакти або контакти з численними партнерами у період після планового огляду;
- Підготовка до вагітності;
- Наявність епітеліальних новоутворень на статевих органах.
Позаплановий аналіз може бути призначений як чоловікові, так і жінці при наступних симптомах:
- Порушення сечовипускання (бородавки і папіломи здатні локалізуватися в сечовивідних шляхах);
- Печіння та свербіж в статевих органах;
- Болі і неприємні відчуття при статевому акті;
- Біль у задньому проході (кондиломи локалізуються навколо ануса, в прямій кишці);
- Запалення пахових лімфовузлів.
Порядок скринінгового обстеження
Обстеження жінки починається із звичайного прийому лікаря-гінеколога. Він проводить огляд, збирає анамнез, цікавиться скаргами. На цьому етапі можуть бути виявлені бородавки і папіломи.
Під час огляду лікар бере мазок на ПЛР ВПЛ і мазок на цитологію (тест Папаніколау, ПАП-тест). Нижче ми докладніше розглянемо суть цих досліджень. Якщо результат ПЛР позитивний, і виявлені зміни епітелію ШМ, жінка направляється на кольпоскопію – інструментальний огляд для оцінки стану ШМ. Про даному дослідженні можна прочитати нижче.
Важливо! Оскільки ВПЛ передається статевим шляхом, при позитивному результаті аналізу гінеколог порадить партнерці жінки відвідати уролога або дерматовенеролога для огляду, здати аналізи.
Що показує ПАП-тест
Метод дослідження шийкових мазків на наявність патологічно змінених клітин придуманий грецьким лікарем на прізвище Папаніколау ще в 30-х рр XX століття. І сьогодні він залишається провідним методом скринінгових досліджень для виявлення передракових станів ШМ і зараження ПВІ. Як згадувалося раніше, ВООЗ рекомендує здоровим жінкам проходити його раз у три роки.
Вважається, що в середньому персистуюча папіломавірусна інфекція, викликана високоонкогенним штамом, здатна переродитися в рак за 10-15 років. Тому регулярні обстеження захищають здоров’я та життя жінки.
Мазки зі склепіння піхви, поверхні шийки матки і цервікального каналу беруться спеціальними інструментами і наносять на предметне скло. Потім цей матеріал обробляється спеціальним складом, щоб клітина не висохли і не деформувалися, і фарбується за методом Папаніколау. Пофарбовані скла відправляються в лабораторію на аналіз.
Під мікроскопом фахівець вивчає клітини, аналізує їх форму і розмір. За результатами цього дослідження дається висновок, який відносить отриманий матеріал до одного з п’яти класів.
Таблиця 1 представляє опис цитологічних класів:
| Клас 1 | Норма, атипових клітин немає. |
| Клас 2 | Є клітини, змінені в результаті запалення слизової, протікає запальний процес, наприклад, викликаний ЗПСШ. Після лікування зазвичай мазок повертається до норми. |
| Клас 3 | Є поодинокі атипові клітини, потрібне уточнення діагнозу за допомогою інших досліджень або повтор тесту через 4 місяці. |
| Клас 4 | Виявлені явно змінені клітини, що дає підстави підозрювати передраковий стан або рак. |
| Клас 5 | Зафіксовано велику кількість змінених клітин. |
В останніх трьох випадках жінку відправлять на подальше поглиблене обстеження, при класі 2 мазок потрібно буде здати повторно після лікування запалення ШМ.
При папіломавірусній інфекції серед атипових клітин виявляються койлоцити (клітини, у яких навколо ядра нетипова світла зона, а в цитоплазмі присутні численні вакуолі) і дискератоциты (елементи з незвичайно великим ядром).
Підготовка та вартість дослідження
Кращі результати ПАП-тест дає, якщо його проводити відразу після менструації. За 48 годин до дослідження потрібно виключити статеві контакти. Не можна користуватися медикаментами для введення в піхву (супозиторії, сперміцидні контрацептиви), робити спринцювання.
Якщо є ознаки інфекції (свербіж, виділення), то спочатку їх потрібно вилікувати, потім проводити тест. Саме дослідження абсолютно безболісне і триває всього декілька хвилин разом з оглядом.
ПАП-тест робиться безкоштовно (за полісом ОМС) в будь гінекології, але якщо є бажання отримати максимально точні результати, можна зробити тонкошарову рідинну цитологію (більш просунутий метод) у приватній клініці. Орієнтовна ціна в московських клініках – 1500 рублів.
Молекулярно-біологічні методи дослідження
Друга частина скринінгу – власне аналізи на папіломавірус. Вони важливі, тому що навіть при нормальній цитології позитивний результат молекулярного аналізу каже, що жінка перебуває в зоні ризику.
Важливо! У 15-25% жінок, інфікованих ВПЛ, протягом двох років розвиваються інтраепітеліальні неоплазії ШМ. А якщо ДНК вірусу не виявлено – лише 1-3%.
Сюди відноситься два види досліджень:
- Полімеразно-ланцюгова реакція;
- Digene-тест.
Аналіз ПЛР ВПЛ
ПЛР (полімеразно-ланцюгова реакція) виявляє ДНК вірусу в біоматериалі. Є якісний аналіз – його результат показує тільки наявність тієї чи іншої групи ВПЛ, але не концентрацію вірусу в організмі. Результату аналізу – «виявлено» або «не виявлено». Застосовується для скринінгу.
Кількісний аналіз дає можливість побачити концентрацію збудника на 100 тис. клітин (сумарну вірусне навантаження) високоонкогенних штамів. Це дозволяє оцінити ризики для людини і відстежити ефективність лікування при контрольних аналізах.
На бланку кількісного аналізу можуть бути такі показники:
- Lg менше 3 – вірус у клінічно незначимом кількості;
- Lg 3-5 – вірусне навантаження підвищено, є ризик злоякісного переродження;
- L більше 5 – дуже високий рівень, ймовірність переродження дуже велика.
Для визначення типу ВПЛ застосовуються квантові дослідження ПЛР у режимі реального часу. Це і кількісний, і якісний аналіз. HPV Квант 4 визначає 4 найбільш онкогенних вірусу – 6, 11, 16, 18. Квант 15 і 21 охоплюють відповідне число штамів з середньою і високою онкогенної небезпекою. Інфікування відразу декількома высоконкогенными штамами вимагає особливо уважного ставлення лікаря.
При виявленні інфікування високоонкогенним штамом для жінок старше 30 років застосовується генотипування – кров береться на контрольні аналізи (повторюються раз на рік), щоб виявити, циркулює в крові той же штам, що і раніше. Персистуюча інфекція не зникне самостійно і потребує лікування, якщо ж штам змінився, значить, це вже інше зараження, з яким імунітет, найімовірніше, впорається.
Важливо! Розшифровка аналізів – справа тільки лікуючого лікаря, здатного оцінити не тільки цифри, але і симптоми, стан здоров’я та інші фактори, адекватно оцінити ризики для конкретного пацієнта.
Для аналізу ПЛР береться зішкріб епітеліальних клітин під час гінекологічного огляду (перша половина циклу). Такий же тест проводять чоловікам, якщо є підозра на зараження ВПЛ, тільки зіскрібок беруть з сечовипускального каналу. Іноді на аналіз у чоловіків береться кров чи сеча.
Підготовка до ПЛР проста: відмовитися від статевих контактів за три дні. Жінкам – не спринцюватися і не митися антибактеріальним милом напередодні. Чоловікам – не мочитися за півтори години до зіскрібка.
Вартість такого аналізу залежить від способу дослідження. Оскільки метод вимагає високотехнологічного обладнання, ціна коливається в межах 1-3 тис. рублів.
Метод гібридного захоплення. Дайджин-тест
Це найбільш чутливий і інформативний з існуючих сьогодні аналізів на вірус папіломи людини. Він і кількісний, і якісний, визначає і концентрацію вірусу, і штам. Тому даний аналіз застосовується і для первинного дослідження, і для контролю терапії. Для дослідження можуть застосовуватися різні біоматеріали: мазок з цервікального каналу, уретри, матеріал, взятий на біопсію або цитологію.
Зазвичай приватні клініки пропонують комплексне виявлення штамів і з низьким, і з високим онкогенних ризиком. Все це разом із забором матеріалу обійдеться приблизно в 6-7 тис. рублів. Державні клініки не пропонують таку процедуру в рамках ОМС.
Поглиблене обстеження: кольпоскопія та гістологія
Проводиться при відповідних показаннях: якщо цитологія погана, та/або виявлено зараження вірусом з високою онкогенів. При кольпоскопії піхвова частина ШМ детально досліджується з допомогою складного обладнання – особливого бінокулярного мікроскопа (кольпоскопа) з підсвічуванням. Це дозволяє лікарю побачити навіть незначні зміни епітелію. Щоб отримати поставити точний діагноз, використовуються спеціальні оптичні фільтри.
При розширеній кольпоскопії проводять тест з розчином Люголя і 5% розчином оцтової кислоти. Ці проби допомагають виявити змінені клітини, не помітні візуально. При використанні йоду вона не фарбуються, як здорові, а при обробці оцтом набувають білий колір.
Під час огляду лікар вирішує, чи потрібно проводити біопсію, і якщо так, то з якого саме ділянки краще взяти матеріал, і яким способом. Наприклад, при виявленні нефарбованих клітин на пробі Шиллера (тест з Люголем), тканини беруться саме з цієї зони. Біопсія теж проводиться під контролем кольпоскопа. Взятий при цьому біологічний матеріал відправляється на гістологічне дослідження з метою виявлення злоякісно змінених клітин.
Гістологія, на відміну від цитології, використовує біоматеріал, взятий не тільки з поверхні, але і з нижніх тканин. Це дає можливість поставити точний діагноз.
Чоловікам також призначається біопсія при виявленні гострих кондилом на шкірі або слизових оболонках. Зазвичай дана маніпуляція призначається лікарем-урологом або дерматовенерологом.
Підготовка і вартість процедур
Кольпоскопія проводиться в гінекологічних клініках, як державних, так і приватних. Підготуватися до процедури не важко: за 48 годин відмовитися від вагінального сексу, застосування тампонів, спринцювань. Триває огляд кольпоскопом 15– 25 хвилин. Якщо з шийкою матки проводилися якісь маніпуляції, після процедури може бути невелике мажущее кровотеча, це нормально.
Після біопсії рекомендується 10 днів утримуватися від статевих контактів.
Скільки коштує кольпоскопія? Проста приблизно в два рази дешевше, ніж розширена – від 1200 рулів в Москві. Вартість біопсії залежить від використовуваного методу, в середньому це 3000 рублів. При цьому дану процедуру можна пройти і абсолютно безкоштовно – за полісом ОМС. Де робити обстеження, в державній клініці або приватної, вирішує сам пацієнт.